ico-fb  ico-yt  ico-insta  ico-twitter  ico-pin

Czerniak złośliwy

 

Untitled-2

Podejrzaną zmianę skórną może zauważyć:
- każdy lekarz, który badając pacjenta z jakiejkolwiek przyczyny przy okazji obejrzał jego skórę;
- lekarz dermatolog w trakcie profilaktycznych oględzin skóry swego pacjenta;
- sam chory;
- bliscy chorego.

 

Podejrzane zmiany to takie, które spełniają chociaż jedno kryterium amerykańskiej skali ABCDE, służącej rozpoznaniu czerniaków wczesnych:

A. (asymmetry) — asymetria (czerniak jest asymetryczny względem każdej osi, w odróżnieniu od łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe lub owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp)
B. (borders) — brzegi nierówne i postrzępione
C. (color) — kolor różnorodny (od jasnobrązowego do czarnego lub stalowego), z nierównomiernym rozkładem barwnika oraz, często, z jego punktowymi depozytami (szczególnie dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym)
D. (diameter) — średnica > 5 mm lub (dynamics) dynamika zmian morfologicznych w guzie
E. (evolution) – czyli nabycie cech, których istniejące znamię wcześniej nie miało: swędzenie, krwawienie, owrzodzenie, szybki wzrost lub kryterium rzadziej obecnie używane (elevation) — uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka (dotyczy głównie czerniaków zaawansowanych, czerniaki we wczesnym stopniu zaawansowania nie tworzą wyczuwalnego zgrubienia)

lub brytyjskiej skali Glasgow, służącej rozpoznaniu czerniaków miejscowo zaawansowanych:
1 - powiększanie
2 - zmiana kształtu
3 - zmiana koloru
4 - obecność stanu zapalnego
5 - obecność sączenia, krwawienia ze zmiany lub widoczny strup
6 - zaburzenie czucia (np. świąd i przeczulica)
7 - średnica > 7 mm

 

Czerniaki skóry powstają najczęściej na podudziu (u kobiet) i na torsie (u mężczyzn). Lokalizacja zmiany może jednak dotyczyć, prócz kończyn i torsu, skóry głowy i szyi oraz każdej innej części ciała (owłosiona skóra głowy, stopy, przestrzenie międzypalcowe, okolice narządów płciowych i odbytu). Szczególną formą tej choroby jest np. czerniak podpaznokciowy.

 

Dalszym postępowaniem jest wizyta u lekarza dermatologa w gabinecie wyposażonym w dermatoskop. Wizyta u dermatologa nie wymaga skierowania.
Badanie dermatoskopowe (oglądanie zmiany za pomocą lupy – badanie nieinwazyjne, niebolesne i trwające zaledwie kilka minut) umożliwa określenie dodatkowych cech zmiany, dzięki czemu można z dużym prawdopodobieństwem określić czy jest to zmiana łagodna czy czerniak skóry.

 

Pamiętaj:
- jeśli na Twoim ciele pojawiło się nowe znamię o kolorze innym, niż Twoja skóra (wszelkie odcienie brązu, czerń, kolor stalowy lub czerwony), ma niepokojący kształt i/lub szybko rośnie, lub osiągnęło średnicę 6 mm;
- jeśli istniejące na Twoim ciele znamię zaczęło „zachowywać się” inaczej: swędzieć, krwawić, rosnąć, zmieniać kolor, kształt, pojawił się na nim strup
niezwłocznie udaj się do lekarza dermatologa w celu wykonania dermatoskopii.

Czerniak złośliwy to nowotwór wywodzący się z melanocytów występujących w warstwie podstawnej naskórka. Komórki te wytwarzają melaninę – barwnik, który sprawia, że skóra ciemnieje pod wpływem promieniowania ultrafioletowego (słońce, solarium).

Na skutek czynników zewnętrznych (np. ultrafioletowego promieniowania słonecznego) lub skłonności genetycznych (np. mutacji pewnych genów) melanocyty nabywają nowych cech: nie obumierają we właściwym czasie, rozmnażają się w niekontrolowany sposób i ostatecznie tworzą guz. Guz ów zaczyna się w szybkim tempie rozrastać naciekając i niszcząc zdrową tkankę sąsiadującą oraz zaczyna być zdolny do tworzenia przerzutów odległych - komórki czerniaka „odrywają się” się wtedy od guza pierwotnego i drogą naczyń limfatycznych i/lub krwionośnych wędrują w odległe miejsca „osiedlając się” tam i tworząc nowe guzy. W ten sposób nowotwór wywodzący się ze skóry zaczyna niszczyć tkankę np. płuc, wątroby czy kości i doprowadza do nieprawidłowego działania organizmu. Z czasem stan ten pogłębia się i kończy śmiercią osoby chorej.

Czerniak jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów złośliwych. Przebieg choroby bywa nieprzewidywalny – w przeciwieństwie do wielu innych rodzajów nowotworów nawet bardzo małych rozmiarów guzek pierwotny może być przyczyną przerzutów odległych, a etap rozsiewu trwać krótko.

Nawroty choroby po leczeniu chirurgicznym mogą się zdarzyć nawet po kilkunastu latach.

Kolejną cechą czerniaka złośliwego jest fakt, iż ze względu na miejsce, w którym powstaje (skóra), możliwe jest jego szybkie wykrycie i leczenie - wcześnie postawiona diagnoza oraz właściwe usunięcie zmiany mogą skutecznie chronić chorego zanim czerniak zacznie stanowić zagrożenie dla jego życia.
Prawidłowe leczenie we wczesnym stadium choroby daje możliwość wieloletniego przeżycia (w tym wyleczenia) u ok. 60-90% chorych.

Około 20% chorych diagnozowanych jest w stadium miejscowego zaawansowania (przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych) lub uogólnienia choroby (przerzuty odległe) – szanse na 5-letnie przeżycie znacznie wtedy maleją – tylko 5-10% chorych, u których choroba uległa rozsiewowi żyje 5 lat.

W Polsce czerniaki wciąż występują względnie rzadko (2400 nowych chorych rocznie) jednak jest to nowotwór złośliwy o dużej dynamice wzrostu zachorowań; co 10 lat ilość zachorowań zwiększa się 2-krotnie. Przeciętny wiek, w którym diagnozuje się czerniaka to ok. 50 lat, jednak chorują także osoby znacznie młodsze, w wieku 20-30 lat.

Udowodniono, że czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania na czerniaka to:
• intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego (promienie słoneczne) i sztucznego (solaria);
• stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne (np. ciągłe i przewlekłe „ocieranie” znamienia na skórze klamrą od paska od spodni lub fragmentem biustonosza, stosowanie „żrących” specyfików w formie wszelkich mazideł na skórę – bez odpowiedniego atestu kremy, maści i inne substancje drażniące);
• niska zawartość barwnika w skórze (osoby o jasnej karnacji, szczególnie o rudych włosach i/lub źle tolerujące opalanie się);
• predyspozycje genetyczne [np. rodzinny zespół znamion atypowych (FAMS, familial atypical mole syndrome)];
• wcześniejsze zachorowanie na czerniaka i/lub posiadanie w rodzinie osób, które wcześniej zapadły na tę chorobę.

Czerniakowi złośliwemu można zapobiegać poprzez profilaktykę pierwotną oraz wtórną.
Profilaktyka pierwotna to postępowanie, które zapobiega w ogóle powstaniu tej choroby, wtórna – polega na wczesnym jej wykryciu.

Jeśli chcesz zmniejszyć ryzyko zachorowania na czerniaka:
1. nie opalaj się;
2. unikaj przebywania na słońcu w godzinach 11.00-16.00;
3. przebywając na słońcu używaj kremów z filtrem UV, noś nakrycia głowy (czapki z daszkiem, kapelusze) i okulary przeciwsłoneczne;
4. nie korzystaj z solarium!
5. raz w roku udaj się do lekarza dermatologa w celu oględzin Twojej skóry, w szczególności jeśli:
- masz jasną karnację,
- opalasz się na „czerwono” lub źle tolerujesz opalanie się,
- doznałeś oparzeń słonecznych (szczególnie w dzieciństwie),
- masz na ciele wiele znamion,
- w Twojej rodzinie ktoś chorował na czerniaka,
- sam w przeszłości chorowałeś na czerniaka.

Aktualnie standardem diagnostycznym, czyli najskuteczniejszym w diagnostyce i leczeniu czerniaka złośliwego zestawem badań, są:


W celu wykrycia czerniaka:
1. dokładne oględziny skóry przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej przy okazji badania pacjenta z jakiejkolwiek przyczyny;
2. dokładne oględziny skóry przez lekarza dermatologa przy okazji wizyty profilaktycznej (przynajmniej raz do roku) oraz badanie dermatoskopowe podejrzanych zmian skórnych. Ocenia ono cechy zmiany niewidoczne „gołym okiem”, np. czy są w niej obecne: 1) asymetryczny rozkład struktur, 2) atypowa siatka barwnikowa, 3) niebiesko-biały welon (obecność co najmniej dwóch z w/w trzech cech świadczy o tym, że raczej jest to czerniak i konieczne jest wycięcie zmiany). Czułość diagnostyczna dermatoskopii sięga ponad 93%;
3. badanie histopatologiczne (mikroskopowe) wyciętej, podejrzanej zmiany skórnej. Służy ono postawieniu ostatecznego rozpoznania – czy mamy do czynienia z czerniakiem skóry czy też ze zmianą o innym charakterze (np. zmianą łagodną). Jeśli jest to czerniak wynik badania histopatologicznego opisuje również cechy guza, które następnie pozwolą określić stopień zaawansowania choroby i ustalić dalszy sposób postępowania, w tym wybrać właściwy sposób leczenia.

Przed podjęciem leczenia i w trakcie terapii

1. Jeśli czerniak zostaje oceniony przez lekarza jako miejscowo zaawansowany (duże ognisko pierwotne i/lub zajęcie przez nowotwór pobliskich węzłów chłonnych) lub chory zgłasza podejrzane dolegliwości wykonuje się badania dodatkowe, które będą miały za zadanie wyjaśnić czy doszło do przerzutów odległych. W tym celu może zostać wykonane jedno lub kilka z poniższych badań:
- ultrasonografia (USG) węzłów chłonnych (np. szyjnych, pachowych lub pachwinowych)
- RTG i/lub tomografia komputerowa klatki piersiowej
- USG i/lub tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej
- tomografia komputerowa i/lub rezonans magnetyczny głowy
- pozytonowa tomografia emisyjna (PET)
- scyntygrafia kości
- biopsja zmiany podejrzanej o przerzut (np. biopsja powiększonego węzła chłonnego, biopsja guza w wątrobie)
- inne, stosownie do indywidualnej sytuacji.
Od wyników w/w badań zależy dalszy sposób leczenia.

2. Jeśli czerniak zostaje wykryty w początkowym stadium, a chory nie zgłasza żadnych dolegliwości – nie ma potrzeby wykonywania badań dodatkowych, ryzyko przerzutów jest bowiem bardzo małe.

Po leczeniu czerniaka

W ciągu pierwszych 2 lat po zakończeniu leczenia należy zgłaszać się do lekarza prowadzącego co 3-4 miesiące. Lekarz starannie ogląda okolice blizny po wycięciu czerniaka i (ewentualnie) węzłów chłonnych oraz całe ciało pacjenta w celu wykluczenia przerzutów skórnych lub powstania nowego czerniaka. Może zalecić wykonanie USG węzłów chłonnych, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.
Inne badania wykonuje się tylko w wypadku podejrzenia choroby przerzutowej.
Przez następne 3 lata wizyty kontrolne odbywają się co 6 miesięcy, a następnie raz do roku.

Największe ryzyko nawrotu czerniaka złośliwego istnieje w ciągu 3 lat od zakończonego leczenia.

W leczeniu czerniaka złośliwego stosuje się:
1. Leczenie chirurgiczne
2. Radioterapię
3. Chemioterapię, immunoterapię, leki celowane.


Czerniaka złośliwego można wyleczyć jedynie chirurgicznie, wycinając z organizmu chorej osoby wszystkie komórki nowotworowe. Pozostałe formy terapii stosowane są jako leczenie uzupełniające (w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby) lub paliatywne (łagodzi objawy związane z postępem choroby i/lub wydłuża czas przeżycia u chorych, których ze względu na zaawansowanie choroby nie można już wyleczyć).

Czerniaki powinny być leczone wyłącznie w ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie w leczeniu tego typu nowotworu (centra onkologii).


Leczenie chirurgiczne składa się z kilku etapów:
1. Biopsja wycinająca;
2. Radykalne wycięcie blizny oraz biopsja węzła wartowniczego (tylko u niektórych chorych);
3. Radykalna limfadenektomia (tylko u niektórych chorych);
4. Metastazektomia (tylko u niektórych chorych).

 

1. Biopsja wycinająca.

Do biopsji wycinającej kwalifikują się osoby, u których lekarz dermatolog stwierdził zmianę skórną mającą cechy czerniaka (o dermatoskopii możesz dowiedzieć się więcej w odpowiedzi na pytaniej: Jakie badania zaleci lekarz?).
Zabieg wykonuje chirurg-onkolog. Wycina zmianę z niewielkim (zaledwie 2-3 mm) marginesem tkanki zdrowej, a następnie przekazuje ją do badania histopatologicznego (mikroskopowego), które przeprowadza specjalista patomorfolog. Na wynik oczekuje się nawet do kilku tygodni.

Specjalista patomorfolog szczegółowo określa cechy guza i stawia ostateczne rozpoznanie. Jeśli jest to czerniak rozpoznanie zawiera następujące informacje:
- grubość czerniaka w skali Breslow (naciekanie nowotworu mierzone od warstwy ziarnistej naskórka lub dna owrzodzenia do najgłębiej naciekających gniazd melanocytów)
- obecność lub brak owrzodzenia na powierzchni guza;
- liczbę figur podziału na 1 mm²
- obecność regresji;
- obecność lub brak inwazji naczyń chłonnych i krwionośnych;
- obecność lub brak mikroskopowych ognisk satelitarnych (ogniska z melanocytów średnicy > 0,05 mm w odległości > 0,3 mm od składnika inwazyjnego guza pierwotnego czerniaka);
- margines tkanki zdrowej: obwodowy oraz w głębi.


W/w informacje wpływają na określenie stopnia zaawansowania choroby (w skali: 0 czerniaki in situ, tj. przed nabyciem zdolności tworzenia przerzutów, oraz inwazyjne: I-IV), oszacowania jego złośliwości oraz ryzyka nawrotu miejscowego i rozsiewu. Wpływa to na wybór dalszego sposobu leczenia i określenie rokowania.

Ważne czynniki rokownicze (czyli mające wpływ na prognozy dotyczące dalszego przebiegu choroby i szansy na wyleczenie) to grubość czerniaka w skali Breslow oraz obecność (mikro) owrzodzenia ogniska pierwotnego. Ważna jest również liczba mitoz (figur podziału).

Wykonanie biopsji wycinającej najczęściej nie wiąże się z koniecznością położenia chorego w szpitalu a znieczulenie miejscowe powoduje, iż jest to zabieg bezbolesny.


2. Radykalne wycięcie blizny oraz biopsja węzła wartowniczego

Po otrzymaniu wyniku badania histopatologicznego chirurg-onkolog obowiązkowo wykonuje poszerzenie marginesów cięcia – istnieje bowiem ryzyko, iż zmiany nie wycięto w granicach tkanki zdrowej i komórki nowotworowe pozostały w okolicach rany po biopsji wycinającej.
W zależności od grubości czerniaka w skali Breslow bliznę po biopsji wycinającej usuwa się z marginesem zdrowych tkanek mierzącym od 1 do 2 cm.

W czasie w/w zabiegu (jednoczasowo) wykonuje się biopsję węzła wartowniczego u chorych, u których w badaniu histopatologicznym po biopsji wycinającej stwierdzono, że:
- grubość czerniaka w skali Breslow wynosi ≥ 1 mm;
- i/lub stwierdzono (mikro)owrzodzenie na powierzchni guza;
- i/lub stwierdzono liczbę mitoz (figur podziału) ≥ 1 na 1 mm² .
U tych osób istnieje bowiem wysokie ryzyko przerzutu drogą naczyń limfatycznych do pobliskiego węzła chłonnego.
Biopsja węzła wartowniczego polega na zastosowania specjalnego barwnika, który pokazuje drogę spływu chłonki od guza pierwotnego do właściwego węzła chłonnego, a następnie na wycięciu tego węzła.
Cały wycięty materiał operacyjny (blizna z marginesem tkanki zdrowej oraz właściwy węzeł chłonny) przekazuje się ponownie do badania histopatologicznego. Wynik wskazuje czy trzeba podjąć dalsze, i jakie, kroki w leczeniu.

3. Radykalna limfadenektomia

Jeśli wynik histopatologiczny (przebadanie węzła wartowniczego pod mikroskopem) świadczy o tym, że w węźle był przerzut zapada decyzja o limfadenektomii – tj. wycięciu całej grupy węzłów chłonnych, wśród których znajdował się węzeł wartowniczy (np. węzły chłonne szyi po danej stronie – prawej lub lewej, pachowe, pachwinowe). Istnieje bowiem duże ryzyko, że w w/w grupie są jeszcze inne węzły zajęte przerzutowo. Limfadenektomia zwana jest radykalną ze względu na to, że – jak wspomniano wcześniej – konieczne jest wycięcie wszystkich komórek czerniaka by doprowadzić do wyleczenia. W przeciwnym razie szybko nastąpi nawrót choroby i dalsze przerzuty.
Przerzuty czerniaka złośliwego w węzłach chłonnych lub ich brak to najsilniejszy czynnik rokowniczy. Szanse na wyleczenie chorego z przerzutami w węzłach chłonnych bardzo maleją jednak nie są przekreślone. I na tym etapie możliwe jest (ale nie pewne!) zwycięstwo z chorobą pod warunkiem właściwego i szybko podjętego leczenia chirurgicznego.

 

4. Metastazektomia

U niektórych osób wraz z zidentyfikowaniem ogniska pierwotnego czerniaka złośliwego stwierdza się pojedynczy przerzut odległy (np. w płucu, mózgu, wątrobie, jelicie, skórze). Jest to rzadka sytuacja – zazwyczaj bowiem mamy do czynienia z przerzutami licznymi; wtedy leczenie chirurgiczne jest niemożliwe gdyż znacznie uszkodziłoby dany narząd wewnętrzny i/lub doprowadziło do krwotoku a w konsekwencji śmierci chorego.
Pojedynczy przerzut, o ile chirurg uzna za operacyjny (przerzut takiej wielkości i położony w taki sposób, że jego wycięcie nie narazi chorego na śmierć lub poważne kalectwo), powinno się operować. Zabieg taki zwany jest metastazektomią (meta łac. przerzut), czyli chirurgicznym usunięciem przerzutu nowotworu złośliwego.
W/w postępowanie terapeutyczne niektórym chorym (niestety nielicznym) umożliwia wieloletnie przeżycie, a nawet trwałe wyleczenie.

Rola radioterapii nie jest znacząca. Stosuje się ją w leczeniu uzupełniającym leczenie chirurgiczne (np. w napromienianiu okolicy usuniętych węzłów chłonnych, gdy w wyciętym węźle nowotwór naciekał jego torebkę – tj. błonę otaczającą tkankę węzła) lub w czerniaku uogólnionym – np. w przypadku nieoperacyjnych przerzutów do mózgu lub kości. Ten rodzaj leczenia nie wpływa jednak znacząco na dalszy przebieg choroby.

Chemioterapia ma niewielkie znaczenie – powstrzymuje postęp choroby przeciętnie o niecałe 2 miesiące.

Leczenie lekiem celowanym (inhibitorem BRAF) (ok. 50% czerniaków charakteryzuje się mutacją genu BRAF) jest skuteczniejsze niż chemioterapia – u części chorych ze zmianami nieoperacyjnymi znacząco wydłuża czas przeżycia.

Leczenie immunoterapią (lek zawierający substancję ipilimumab) daje ok. 20% chorym z przerzutowym czerniakiem szansę na przeżycie kilkuletnie. Jest to jednak leczenie drogie (średni koszt leczenia chorego z uogólnionym czerniakiem to 350 tys. złotych) i w Polsce refundowane w ograniczonym zakresie.

 

Pamiętaj:
Czerniaka złośliwego można wyleczyć jedynie chirurgicznie. Pozostałe formy leczenia mają ograniczoną skuteczność i nie wszystkie są w łatwy sposób osiągalne.
Możesz wyleczyć czerniaka szybko zgłaszając się po pomoc. Wyleczenia czerniaka złośliwego we wczesnym stadium zaawansowania sięgają aż 90%.

Po leczeniu czerniaka złośliwego obowiązuje aktywna obserwacja. Głównym tego powodem jest ryzyko nawrotu choroby. Wynika ono z tego, że przed leczeniem chirurgicznym lub w jego trakcie mogło dojść do mikrorozsiewu – tj. do „oderwania się” komórek nowotworowych od guza pierwotnego i przeniknięcia do naczyń limfatycznych lub krwionośnych. Komórki te mogły „zasiedlić się” w pobliskim węźle chłonnym i/lub narządzie odległym – np. w płucu, wątrobie, kościach, mózgu i tam, z czasem stworzyć guz. Istnieje również ryzyko, że komórki nowotworowe pozostały w okolicach blizny po wycięciu guza pierwotnego – to może skutkować tzw. wznową miejscową.

U osób, które wcześniej chorowały na czerniaka istnieje również wyższe ryzyko ponownego zachorowania na „nowego” czerniaka niż u innych, którzy nigdy tej choroby nie przeszli.

Największe ryzyko nawrotu czerniaka złośliwego istnieje w ciągu 3 lat od zakończonego leczenia.

W ciągu pierwszych 2 lat należy zgłaszać się do lekarza prowadzącego co 3-4 miesiące. Lekarz starannie ogląda okolice blizny po wycięciu czerniaka i (ewentualnie) węzłów chłonnych oraz całe ciało pacjenta w celu wykluczenia przerzutów skórnych lub powstania nowego czerniaka. Może zalecić wykonanie USG węzłów chłonnych, RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.
Inne badania wykonuje się tylko w wypadku podejrzenia choroby przerzutowej.

Przez kolejne 3 lata wizyty kontrolne odbywają się co 6 miesięcy, a następne raz do roku.

Konieczne jest również staranne przestrzeganie zasad profilaktyki (patrz: Jak zapobiec tej chorobie?).

Organizatorzy

  • http://fundacjarosa.pl/
  • Fundacja Sensoria

Patroni honorowi

  • mieczyslawstruk
  • Uniwersytet Medyczny
  • KO_DolnySlask
  • Lubuski_KO
  • KO_bydgoszcz
  • KO_szczecin
  • KO_rzeszow
  • KO_kielce
  • KO_poznan
  • KO_Krakow
  • ko_katowice
  • ko_lodz
  • MinisterstwoZdrowia
  • PIS
  • Gdynia

Patroni merytoryczni

  • PTO
  • DCCHP
  • DCO
  • USK

Partnerzy

  • dss
  • AAS
  • exact
  • STN

Patroni medialni

  • radiowr
  • demoty
  • radio_zachod
  • Radio Zielona Góra

Projekt wsparli

  • MCZ
  • mone
  • Clarena
  • Dermedic